い〜そらネット/移動支援サービスと人権のネットワーク
         

                                 受付日      年  月  日


 申請団体・個人



住  所

                                                   
 
代表者名

                                                 
 
連 絡 先 

                                                  
 
担当者名

                                                  
 ユーザーID
 (アカウント)
 ・第1希望             ・第2希望                          


※この画面をプリントアウトして、所定の項目を記載のうえ、FAX又は下記の住所までご送付下さい。

【この『申請書』の送り先】
  
NPO日常生活支援ネットワーク「い〜そらネット運営委員会」
   〒556-0012 
大阪市浪速区敷津東3丁目6番10号
   FAX
(06)4396−9189
   Eメール:
mail@e-sora.net

※登録が完了すれば、『設定完了のご案内』を書面にて送付致します。

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